İlaçsız Göz Anjiyosunun Önemi
İlaçsız göz anjiosu (kısaca OCTA veya OKTA) yönteminin 2015 yılında göz (özellikle sarı nokta ve retina) hastalıklarının tanı ve tedavi kararı aşamasında, güncel tedavi yöntemlerini uygulayan bazı uluslararası göz merkezlerinde kullanıma geçtiği bilinmektedir.
8 yıldır kullandığım OCTA yönteminin çok dikkatle değerlendirilmesinin önemiyle ilgili yazım, İsviçre’de (Basel, Karger yayınevi) basılan Case Reports in Ophthalmology dergisinde Şubat 2023’te yayınlandı.
Doç.Dr.Yusuf Durlu tarafından kaleme alınan yazının tam metnini buraya tıklayarak okuyabilirsiniz.
Fotobiyomodülasyon
Fotobiyomodülasyon (photobiomodulation, PBM) veya düşük-seviyede ışık tedavisi yönteminin, kuru tip yaşa bağlı sarı nokta hastalarında hastalığı yavaşlatıcı etkisine dair bazı çalışmalar yayınlanmıştır. Nisan 2023 itibarıyla Food and Drug Administration (FDA) tarafından henüz onaylanmayan PBM yönteminin nasıl yapılacağı hakkında henüz görüş birliği sağlanmamıştır. Conformité Européenne kelimelerinin baş harflerinden oluşan Avrupa Birliği’nin bir işareti olan CE belgesinin tıbbi tedavi yapan bir cihaz üzerinde yazılı olması, tedavi yönteminin Avrupa’da onaylandığını göstermemektedir. PBM çalışmalarının ilk fazlarında olumlu sonuçlar alınmış olsa dahi, işlem protokolünün kesinleşmesi için FDA ve Sağlık Bakanlığı onayı beklenmelidir.
OCT ANJİYO (OCTA) Yöntemi
OCT ANJİYO (OCTA) yöntemi, çekimi sırasında damardan hiçbir ilaç verilmediği için kişiye hiçbir zararı olmadığı için, ilaç alerjisi, böbrek ve kalp yetmezliği olan hastalarda güvenle yapılabilen sarı nokta ve retina damarlarının üst düzey bir görüntüleme tekniğidir. Angioanalytics programını kullanan ilaçsız göz anjiyosu (OCTA) yönteminde saniyeler içinde özel bir kamera aracılığıyla retina damarları görüntülenerek, sarı nokta hastalığının kuru ve ıslak tip ayrımı yapılabilmektedir. Diyabetik hastalarda ve retina damar tıkanıklıklarında, retina merkezindeki yeni damar oluşumları ve beslenmeyen bölgeler belirlenerek OCT ve anjiyo sonuçlarına göre tedavi kararı verilmektedir. Sarı nokta hastalarındaki OCTA sonuçlarımız uluslararası toplantılarda sunulmakta ve tıbbi literatürde yayınlanmaktadır.
Sarı Noktaya İPS Hücre Nakli
12.Eylül.2014 tarihinde Japonya’nın Kobe şehrinde Dr.Kurimoto tarafından dünyada ilk kez 70 yaşındaki ileri dönem sarı nokta hastasına induced pluripotent stem (İPS) hücre nakli uygulandı. Öncelikle, hastanın kendi cilt hücrelerinden laboratuvar ortamında İPS hücreleri hazırlanarak retina pigment epitel (RPE) hücresine dönüştürüldü. Bu işlem, Kyoto Üniversitesinden 2012 Nobel ödülü sahibi Dr.Yamanaka’nın yönteminden yararlanılarak yapıldı. İPS hücrelerinin zararlı etkisinin olmadığı önceden maymun deneyleriyle araştırıldı. Retina altına İPS hücre nakli ameliyat yönteminde şu anda görmenin iyileştirilmesi hedeflenmemektedir. İlk hasta cerrahisinin amacı, İPS hücrelerinin göze zarar verip vermediğinin test edilmesidir. İPS yöntemini yetkili otoriteler henüz onaylamamıştır.
Göziçine İlaç Seçenekleri
Son on yıldır yaşa-bağlı sarı nokta hastalığı ıslak tipinin göziçine iğne tedavisinde kullanılan bevacizumab (altuzan veya avastin), beş yıldır uygulanan ranibizumab (lucentis) ve geçen yıl başlanan aflibercept (eylea) ilaçları arasında görsel işlev yönünden benzer sonuçlar alındığı bilinmekteydi. Her üç ilacın da ortak yanı, sarı nokta hastalığının ıslak tipinden sorumlu olan VEGF proteinini zararsız hale getirmektir. Yeni açıklanan çalışmalarda, yukarıda adı geçen üç anti-VEGF ajanın tedavi sonrası görsel sonuçlarının benzer olduğu, fakat anatomik iyileşme yönünden aflibercept lehine bir farkın ortaya çıktığı anlaşıldı. Ayrıca, aflibercept ilacının etki süresinin iki ay devam etmesi nedeniyle uygulanan toplam iğne sayısının diğer iki ilaca göre daha az olması da anlamlı bulundu.
Vitamin ve Göz
2013 yılında yayınlanan AREDS2 çalışmasında, yaşa-bağlı makula dejenerasyonu koruyucu tedavisi için orijinal formülden çıkartılan A vitamini yerine lütein (10mg) ve zeaksantin (2mg) eklenmesinin yararlı olduğu önerildi. AREDS'in ilk çalışmasında ise, doktor kontrolünde yüksek doz A, C, E vitaminleri ve çinkonun ağızdan tablet yoluyla alınmasının yaşa-bağlı sarı benek hastalığının kötüleşme hızını 25% oranında azalttığı bildirilmişti. Yeni AREDS2 formülünün de bu hastalığın kötüleşme hızını azalttığı saptandı. On yıl süreyle gün aşırı E vitamini alan 40,000’e yakın sağlık çalışanında yapılan başka bir çalışma sonucunda, sadece E vitamini alınmasının yaşa-bağlı sarı benek hastalığı riski yönünden faydalı veya zararlı bir etkisi olmadığı anlaşıldı.
Sarı Benek Tomografisi
Son yıllarda daha sık rastladığımız makula dejenerasyonu tanısı için, sarı benek tomografisi (MAKULA SD-OCT) tetkikinin yapılması gereklidir. Ayrıca şeker hastalığındaki retinopati rahatsızlığında, makula ödemini saptamak ve retina toplardamar tıkanıklıklarında da tedaviyi yönlendirmek için SD-OCT çekilmesi önerilmektedir. 800nm dalga boyundaki infrared ışığın, sarı benekten yansıma hızının ve yoğunluğunun bilgisayar ortamında değerlendirilmesiyle yapılan SD-OCT, ölçüm tekniğine göre ultrasona benzediği için radyasyon içermez ve bu nedenle zararsızdır. SD-OCT'nin çok hassas olması nedeniyle, fotoreseptör hücre özelliklerinin değerlendirilmesi, tedavi sonrası olası görsel sonuçları makula hastasına açıklama olanağı sağlamaktadır.
Kök Hücre Nakli
STARGARDT’S MAKULA DİSTROFİSİ’nde kök hücre tedavisine ABD’nde bu yıl başlandı. ACT tarafından desteklenen çalışmaya Wills Göz Enstitüsü’nde devam ediliyor. Uygulamada 100,000 adet insan embryonik kök hücresi kullanıldı. Kök hücreler laboratuvar ortamında retina pigment epitel hücrelerine dönüştürülerek retina altı boşluğa ameliyatla verildi. Benzer bir çalışma, 2012 yılında Jules Stein Göz Enstitüsü tarafından Lancet dergisinde yayınlandı (Embryonic stem cell trials for macular degeneration: a preliminary report. Schwartz SD ve ark. Lancet. 2012 Feb 25;379(9817):713-20). Kök hücre çalışmalarının retina ve makula hastalıkları tedavisindeki uzun dönem sonuçları henüz bilinmemekte olup tedavi yöntemi henüz onaylanmamıştır.
Glokom ve SD-OCT
GLOKOM (karasu, göz tansiyonu) hastalığında ilk ve en çok etkilenen hücre grubu olan retina ganglion hücrelerinin kalınlığı SD-OCT cihazıyla incelenir. Glokomun tanısında, ilaç tedavisinin etkinliği, lazer ve cerrahi kararlarının alınmasında da SD-OCT sonuçları yol göstericidir. Göz tansiyonunun normal ölçüldüğü glokomda bilgisayarlı görme alanıyla beraber SD-OCT sonuçları değerlendirilerek tanıya varılır. Glokom hasarının takibinde, SD-OCT'yle hesaplanan retina ganglion hücre sayısı değişimlerindeki farklılığın, çukurlaşma oranı değişimlerine göre çok daha önemli olduğu ve sağlıklı bireylerde retina ganglion hücre sayısı bir milyon civarındayken, erken görme alanı bozukluğu olan glokom hastalarında bu sayının yüzde otuz oranında azaldığı saptanmıştır.
Yapay Retina Onaylandı
Biyonik göz olarak bilinen ve tavuk karası hastalığının (retinitis pigmentosa) tedavisinde uygulanan yapay retina ameliyat yöntemi (Argus II Retinal Prosthesis System), ABD ve Avrupa ülkelerinde onaylandı. Tedavi yapılan hastalarda görme artışının henüz istenilen düzeyde olmaması ve yöntemin komplike/pahalı teknoloji içermesi nedeniyle henüz yaygınlaşmayan bu yöntemde fayda/maliyet oranı hastanın aleyhinedir. Ameliyat sonrası görüş kalitesi siyah-beyaz görüntüyle sınırlıdır. Üç boyutlu ve renkli görme henüz sağlanamamıştır. Yapay görüşün, 60 elektrod içeren yapay retinadaki elektriksel aktivitelerin yüksek teknoloji yardımıyla düzenlenerek, görme siniri hücrelerine ve beyindeki görme merkezine iletilmesi sonucu ortaya çıktığı bildirilmiştir.
Sarı Benek ve Kök Hücre
Makula dejenerasyonu olarak ta bilinen yaşa bağlı sarı nokta (sarı benek) hastalığının nedeni kesin olarak anlaşılamamasına rağmen başlıca risk etkenleri arasında kişinin yaşı ve kalıtım gelmektedir. Bu hastalıkta hasar retina pigment epitelinde (RPE) başlar daha sonra fotoreseptörler kaybolur.
Hastalığın tedavisi için RPE, retina, ve kök hücre nakli çalışmaları yirmi yıl önce başlamış olmasına rağmen ileri derecede hastalığı olan insanlar üzerinde klinik araştırmalar devam etmektedir. Kök hücrenin retina ve makula hastalıklarında kullanımı henüz yetkili kurumlar tarafından onaylanmamıştır.
Yeni İğne Tedavisi
Bir füzyon proteini olan AFLIBERCEPT (Eylea, VEGF Trap-Eye) ilacı, ıslak tip yaşa-bağlı sarı nokta hastalığı tedavisinde kullanılmak üzere ABD’nde onaylandı. FDA tarafından onaylanan yeni ilaç, bevacizumab (avastin, altuzan) ve ranibizumab (lucentis) ilaçları gibi göz içine enjeksiyon yoluyla kullanılıyor.
Islak tip sarı nokta hastalığında sızıntıdan ve yeni damar oluşumundan sorumlu olan VEGF proteinlerine bağlanarak etkisiz hale getiren aflibercept proteini dört haftada bir toplam üç kez göz içine iğne yoluyla verilerek etkisini gösteriyor. İdame dozları ise sekiz haftada bir yapılıyor.
Beslenme Önemli mi?
EVET. Yaşa bağlı sarı benek hastalığında akdeniz diyetinin olumlu rolü bilinmektedir. Akdeniz diyeti, balık içeren sebze ve meyve ağırlıklı bir beslenme şeklidir. Yeşil sebzelerin içinde bulunan lutein maddesinin yaşa bağlı sarı benek (sarı nokta) hastalığının ilerleme hızını yavaşlattığı düşünülmektedir.
Kırmızı et ve tereyağı gibi kolesterol içeren besinler ise bu hastalıkta olumsuz rol oynamaktadır. Trans-doymamış yağları içermeyen, fakat omega-3 yağ asitlerinden ve zeytinyağından zengin diyetin ise sarı nokta hastalığı riskini azalttığı bildirilmesine rağmen, yeni yayınlanan AREDS2 çalışmasında ise hap yoluyla alınan omega-3 yağ asitlerinin hastalığın yavaşlatılması üzerinde bir etkisi olmadığını göstermiştir.
Şeker Hastalığı ve Göz
Şeker hastalığına bağlı yaygın makula (sarı benek, sarı nokta veya sarı leke) ödeminde, göziçine bevasizumab (avastin) iğne tedavisiyle iki yıl süre içinde görmeyi korumanın mümkün olduğu gösterildi. Diğer çalışmalarda ise göziçine bevasizumab iğne tedavisinin şeker hastalığına bağlı yeni damar oluşumlu göz tansiyonu (neovasküler glokom) hastalarında, ve ranibizumab iğne tedavisinin de şeker hastalığına bağlı sarı benek kalınlaşmasında olumlu sonuç verdikleri anlaşıldı.
Göziçine iğne tedavisi, şeker hastalarında da yaşa-bağlı sarı benek hastalarında olduğu gibi güvenle ve etkili bir şekilde uygulanabilmektedir.
Güneş ve Sarı Benek Hastalığı
Güneş ışığında varolan ultraviyole B dalgası (UV B 280-315nm) hücre DNAsına doğrudan zararlıdır. UV A (315-400nm) ise dolaylı yoldan DNAyı parçalar. Bazı çalışmalarda, güneş ışığıyla sarı nokta (sarı benek) hastalığı arasında doğrudan bir ilişki tespit edilememiştir. Diğer bir çalışmada ise gençken bir günde 5 saatten fazla yaz güneşine maruz kalanlarda ise sarı nokta hastalığı riski oluştuğu bildirilmiştir.
Riskin azaltılmasında C, E vitaminleri ve zeoksantinden zengin besinleri tüketmek yararlıdır. Güneş ışığından korunmak için şapka takmanın ve filtreli güneş gözlüğünün etkili olduğu tartışılmaz bir gerçektir.
Kan Sulandırıcı İlaçlar
Almanya’da yapılan bir çalışma, yaşa bağlı sarı nokta hastalığında kan sulandırıcı ilaçların, retina altındaki geniş kanamaları tetiklediğini göstermiştir. Amerikan Oftalmoloji Dergisinde 23.Kasım.2009da yayınlanan çalışmada sarı nokta hastalarında hipertansiyonun retina altı kanama riskini arttırdığı belirtilmiştir.
Diğer yandan, hayati yönden önemi bulunan kan sulandırıcı ilaçların kalp ve beyin hastalıklarında yaygın olarak kullanıldığı ve ilacı veren doktora sormadan tedaviyi sonlandırmanın ölümle sonuçlanabilecek ciddi sağlık sorunlarına yol açabileceği bilinmektedir.
Gözde Gen Tedavi
Gen tedavi çalışmaları, gözdeki kalıtsal hastalıkların tedavisinde çığır açmaktadır. Tavuk karası hastalığının (retinitis pigmentosa) bir çeşidi olan Leber'in konjenital amarozisine (LCA) bağlı kör doğan 8-44 yaş arasındaki 12 hastada yapılan gen tedavisi başarılı sonuç vermiştir.
Bennett ve ark. tarafından Lancet dergisinde yayınlanan çalışmada, gen tedavi sonrası görmenin subjektif ve objektif ölçütlerine göre iyileşme saptandığı anlaşılmıştır. Retinanın kalıtsal hastalıklarında, gen tedavinin onaylanmasının çok uzak bir süreç olmadığı düşünülmektedir.